原審：非為鉅細靡遺說明，且有簽署手術同意書，堪認醫師已盡告知義務；最高法院：術後旋出現手術前沒有的症狀，未就其關聯性斟酌調查，廢棄發回更審
注：案件目前繫屬法院 臺灣高等法院 111 年度 醫上更二 字第 2 號
【原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，係以：...... 醫師為醫療行為時，應視病患病情、症狀、相關必要檢查結果及已明之醫療專業知識與技術等，據以盡告知及說明義務，無令醫師就與手術風險之評估無關之事項為鉅細靡遺說明之必要。查林OO有為上訴人施行系爭手述之必要性，業如前述，並經上訴人勾選簽署手術同意書，堪認林OO確詳細說明以系爭手術以取得完整檢體之必要性、風險及併發症，其確已盡其說明義務。綜上，上訴人請求被上訴人連帶給付700 萬元本息，為無理由等詞，為其判斷之基礎。】
【倘上訴人於系爭手術前並無上開症狀，術後旋出現該等症狀及左側聲帶麻痺，則其左側聲帶麻痺與系爭手術究有無關聯？其關聯為何？非無再詳加調查之必要。原審就此均未詳予斟酌調查，即以上開理由，為不利上訴人之判決，自有可議。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。】
裁判字號：最高法院 110 年度台上字第 1539 號民事判決
裁判日期：民國 111 年 03 月 16 日
裁判案由：請求損害賠償
上 訴 人 洪OO
訴訟代理人 謝曜焜律師
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 吳OO
被 上訴 人 林OO
共 同
訴訟代理人 古清華律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國109年8月11日臺灣高等法院第二審更審判決（108年度醫上更一字第1號），提起上訴，本院判決如下：
主 文
原判決廢棄，發回臺灣高等法院。
理 由
一、本件上訴人主張：伊於民國99年7月3日在被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）健康檢查（下稱系爭健康檢查），因伊有淋巴結腫大情形，經臺大醫院安排胸腔外科醫師即被上訴人林OO於同年月30日進行縱膈腔淋巴結等切片手術（下稱系爭手術）。惟林OO術前疏未告知伊手術內容、損傷神經風險，致伊術後即出現咳嗽、聲音沙啞及易嗆到等症狀，經伊另行就醫，始發現林OO施行系爭手術不慎切斷或損傷伊左側喉返神經，造成伊左側聲帶麻痺，雖因右側聲帶之代償稍見緩和，仍受有勞動能力減少之損害新臺幣（下同）550萬0,507元，精神亦因此痛苦不堪，被上訴人應連帶賠償勞動能力減少之損害100 萬元及非財產上損害600萬元等情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1 項、第227條、第227條之1、第544條及醫療法第82條規定，求為命被上訴人連帶給付700 萬元，並加計法定遲延利息之判決。
二、被上訴人則以：上訴人自94年間起有頸部、胸、腹腔異常淋巴結等症狀，其於系爭健康檢查時發現頸部、鎖骨、縱膈腔與腹腔內多處淋巴結腫大病變，正子攝影顯現陽性反應，恐為惡性疾病，伊向上訴人詳細說明取得完整檢體之必要性、風險及併發症等，經其同意並簽署手術同意書，始施行系爭手術。且喉返神經損傷非系爭手術之後遺症或併發症，伊無說明告知義務，所為醫療行為及處置符合醫療水準及常規，並無過失等語，資為抗辯。
三、原審維持第一審所為上訴人敗訴之判決，駁回其上訴，係以：查上訴人於系爭健康檢查、99年7 月22日臺大醫院電腦斷層掃描檢查，相較其94年、97年電腦斷層掃描檢查結果，雙側肺部底部纖維化改變、肋膜下毛玻璃狀陰影及縱膈腔與兩側肺門有淋巴結病變增大情形，臺大醫院為診斷有無惡性疾病，先於99年7 月27日以支氣管鏡超音波導引方式為其施行組織切片，惟所得切片標準過小，且缺乏淋巴結結構，無法評估血液學疾病，另若實行縱膈腔鏡切片，則無法評估新增之肋膜下毛玻璃狀陰影，故於同年月30日由林OO施行系爭手術，核與證人即該院內科主治醫師侯信安所為證言相符，並有病歷資料、衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）103年5月22日鑑定報告等可稽，足見系爭手術確有施行必要。次查系爭手術起訖時間為當日上午9 時55分至10時50分，僅歷時55分，林OO於手術中發現上訴人有些許沾黏及主動脈肺動脈窗（即位於中縱膈腔內之主動脈與肺動脈間區域，臨床上簡稱A-P window，屬軟組織及動態空間）淋巴結增大，經用內視鏡電燒器將黏連分離後，以內視鏡血管夾、內視鏡剪刀及內視鏡電燒器切下主動脈肺動脈窗淋巴結，並以內視鏡胃腸自動縫合器切除部分左下肺葉等，其出血量為少量，且未提及左側喉返神經之紀錄；而左側喉返神經為左迷走神經之分支，分支後在主動脈與肺動脈之間（A-P window），即動脈導管附近繞過主動脈，續向上向內走在胸腔氣管左側，再向上抵頸部咽部之聲帶處，於A-P window作業應注意避免傷及左側喉返神經，雖電腦斷層影像無法顯示A-P window之膈神經、迷走神經及左側喉返神經，但執刀醫師可根據解剖常識，估計各神經走向。林OO於系爭手術除使用神經識別帶保護膈神經外，並於切除淋巴結前，在分離目標淋巴結與周邊淋巴結或軟組織過程中，加（夾）上血管夾預先夾住目標淋巴結周邊之一些軟組織，為當時內視鏡手術之常規，以避免不必要之術中流血或術後淋巴液曳漏，上開手術係為確定病理診斷，依臨床常規僅需以最小傷害之方式摘取病患表淺且足夠之檢體即可，其摘取之淋巴結（A-P window與左肺門交接處）屬A-P window表淺處，與左側喉返神經仍有距離；術後左側喉返神經繞過主動脈弓處和術前斷層掃描一樣（術前無淋巴結，術後無血管夾），且位於縱膈腔深處之淋巴結（即4L淋巴結）仍存在，未摘取亦無整區廓清，病理報告結果顯示為非乾酪性肉芽腫，嗣經行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院診斷為類肉瘤等情，亦有手術紀錄、照片、國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）病情鑑定報告等可佐，足見林OO對上訴人所為醫療行為，合於醫療常規而無過失。又醫審會及成大醫院鑑定報告認聲帶麻痺原因多種，上訴人所罹類肉瘤之臨床表現為淋巴結腫大，持續縱膈腔淋巴結腫大、非乾酪性肉芽腫壓迫疑核，導致喉返神經受壓迫、受損（切斷、拉扯或熱損傷），均可能造成聲帶麻痺，並有咳嗽、聲音沙啞及易嗆到等症狀。醫審會鑑定認系爭手術紀錄未提及左側喉返神經，目前電刀設備之設計和外科醫師被要求遵守之原則，發生電刀相關熱傷害之機率很小；倘係喉返神經遭切斷，其症狀應為明顯，手術當日應會注意到。且99年7月30日起至同年8月2 日術後護理紀錄，無上訴人咳嗽、聲音沙啞及易嗆到等症狀之主訴或記載，核與證人即臺大醫院護理師王美玲所言相符；林OO於上訴人同年8月2日出院時、同年月11日回診時開立鎮咳祛痰液、氨溴素（化痰）等藥物，係胸腔手術後之常規藥物；上訴人至同年月18日回診時，始主訴咳嗽及聲音沙啞之症狀，於同年月27日臺大醫院侯信安醫師門診時提及喉嚨有點疼痛、沙啞、吞嚥困難；證人即該院耳鼻喉科林志峰醫師、長庚醫院吳禹利醫師、李學禹醫師等人於同日、同年月20日診斷上訴人左側聲帶輕癱、左側聲帶麻痺，惟渠等無法明確判斷原因，亦未曾診治類肉瘤症，於醫學上尚無證據認定系爭手術有切斷或損傷上訴人左側喉返神經之可能，即使術後出現聲音嘶啞，亦可能與氣管插管損傷、局部壓迫水腫等原因有關。至上訴人與其配偶葉欣欣、子洪斌傑、前助理李莉雯（下稱葉欣欣等3 人）有親誼關係，其等證稱上訴人術後立即出現咳嗽、聲音沙啞、易嗆到等症狀，與病歷或醫護人員證述情節不符，自難採信。而醫師為醫療行為時，應視病患病情、症狀、相關必要檢查結果及已明之醫療專業知識與技術等，據以盡告知及說明義務，無令醫師就與手術風險之評估無關之事項為鉅細靡遺說明之必要。查林OO有為上訴人施行系爭手述之必要性，業如前述，並經上訴人勾選簽署手術同意書，堪認林OO確詳細說明以系爭手術以取得完整檢體之必要性、風險及併發症，其確已盡其說明義務。綜上，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第227 條、第227條之1、第544 條及醫療法第82條規定，請求被上訴人連帶給付700 萬元本息，為無理由等詞，為其判斷之基礎。
四、查電腦斷層影像無法顯示A-P window之膈神經、迷走神經及左側喉返神經，但執刀醫師可根據解剖常識，估計各神經走向，於A-P window作業應注意避免傷及左側喉返神經，為原審認定之事實。而成大醫院鑑定報告記載：「…（系爭）手術切片所摘取之淋巴結位置是位於左肺動脈外側，屬AP window表淺處。是AP window（編號5 ）和左肺門（編號10）交界處。與左側喉返神經仍有距離」等語（見原審更一卷㈤第35頁），似認系爭手術摘取上訴人編號5 之淋巴結。對照兩造所提胸腔解剖圖（見原審更一卷㈡第306頁、卷㈤第194至197頁），及被上訴人書狀記載：「喉返神經很靠近5號（A-
P window）、4L號與6 號淋巴結交界處」等語（見原審更一卷㈤第197頁），似見上訴人所摘取5號淋巴結很靠近左側喉返神經。則成大醫院鑑定報告所謂系爭手術摘取淋巴結位置距離左側喉返神經仍有距離所指為何？是否指位於縱膈腔深處之左側喉返神經？系爭手術摘取之檢體與自左迷走神經分支後沿主動脈下行之左側喉返神經距離如何？非無調查審認之必要。又依臺大醫院病理部病理組織檢查報告單記載，系爭手術摘取上訴人淋巴結組織檢體2塊，最大塊體積為41.51公分，（見原審更一卷㈠第450 頁）。則系爭手術摘取檢體是否非僅摘取編號5 之淋巴結？是否亦包含周圍組織？其摘取檢體範圍是否與左側喉返神經走向位置接近或重疊？上訴人主張從林OO取樣組織之體積來看，有傷及喉返神經造成聲帶受損或麻痺之可能等語（見原審更一卷㈠第423 、
424 頁），是否全毫無足取？非無詳加研求之餘地。原審遽依成大醫院鑑定報告認系爭手術摘取淋巴結位置與左側喉返神經仍有距離，而為不利上訴人之認定，不無可議。再查，證人為不可代替之證據方法，如果確在場聞見待證事實，而其證述又非虛偽者，縱令證人與當事人有親屬、親戚或其他利害關係，其證言亦非不可採信。查臺大醫院99年7 月23日會診申報報告單記載會診檢查上訴人聲帶為「N.P.」（無特別異常Nothing Particular）（見原審上字卷㈢第44、47頁），似為被上訴人所不爭執（見原審上字卷㈢第42頁背面）。又林OO於系爭手術後，於上訴人99年8月2日出院時、同年月11日門診，均開立鎮咳祛痰等及止咳藥物，長庚醫院李學禹醫師、臺大醫院耳鼻喉科林志峰醫師旋於同年8 月20日、27日記載上訴人聲音沙啞、輕微吞嚥困難、嗆咳，並診斷為左側聲帶麻痺、左側聲帶輕癱，亦為原審所認定。倘上訴人於系爭手術後無咳嗽不止之症狀，林OO是否需多次開立鎮咳祛痰藥物，上訴人有無一再求診之必要？能否認葉欣欣等3 人所為證言，與上開病歷或醫事人員所言不符而全不足採？亦非無疑。原審遽認其等所言均不可採，自屬速斷。而醫審會鑑定報告記載：左側喉返神經如受有損傷，會出現咳嗽、聲音沙啞、易嗆到等症狀（見一審卷㈠第241 頁）。倘上訴人於系爭手術前並無上開症狀，術後旋出現該等症狀及左側聲帶麻痺，則其左側聲帶麻痺與系爭手術究有無關聯？其關聯為何？非無再詳加調查之必要。原審就此均未詳予斟酌調查，即以上開理由，為不利上訴人之判決，自有可議。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，非無理由。末查林OO係於99年7 月30日為上訴人施行系爭手術，本件有無107年1月24日修正公布醫療法第82條之適用，案經發回，宜併注意及之。
五、據上論結，本件上訴為有理由。依民事訴訟法第477條第1項、第478條第2項，判決如主文。
書 記 官 中 華 民 國 111 年 3 月 25 日
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裁判字號：臺灣高等法院 108 年度醫上更一字第 1 號民事裁定
裁判日期：民國 109 年 11 月 17 日
裁判案由：損害賠償
上 訴 人 洪OO
訴訟代理人 謝曜焜律師
被 上訴 人 國立臺灣大學醫學院附設醫院
法定代理人 陳OO
被 上訴 人 林OO
共 同
訴訟代理人 古清華律師
複 代理 人 賴爵豪律師
路涵律師
上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於中華民國103年11月28日臺灣臺北地方法院第一審判決（101年度醫字第41號）提起上訴，經最高法院第一次發回更審，本院於109年7月21日言詞辯論終結，判決如下：
主 文
上訴駁回。第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
上訴人主張：伊於民國99年7月間在被上訴人國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）進行例行性健康檢查，因有淋巴結腫大，經臺大醫院安排其受僱人即被上訴人林OO醫師於同年月30日進行縱膈腔淋巴結等切片手術（下稱系爭手術）。詎術後，伊旋即出現咳嗽、易嗆到及說話無聲沙啞等狀況，經臺大醫院多次診治未見改善，伊另行延醫診治，始發現左側聲帶麻痺，係因林OO進行手術時，不慎切斷或損傷伊左側喉返神經所致，嗣雖因右側聲帶之代償稍見緩和，然左側聲帶無法震動未見復原，聲音沙啞亦無改善；且林OO於實施系爭手術前亦疏未向伊告知手術內容、損傷神經風險及影響，使伊決定是否接受手術。伊因林OO前述過失行為，致影響律師工作之執業，並精神上受有重大痛苦，受有勞動能力減少之損害新臺幣（下同）550萬0,507元（一部請求100萬元）及非財產上損害600萬元，林OO應負損害賠償責任，而臺大醫院為林OO之僱用人，亦應負連帶賠償之責等情。爰依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195條第1項、第227條、第227條之1、第544條及醫療法第82條等規定，求為命被上訴人連帶給付700萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起算法定遲延利息之判決。原審為上訴人敗訴之判決，上訴人不服，提起上訴。上訴聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應連帶給付上訴人700萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。
被上訴人則以：上訴人前於94年、96年間於三軍總醫院附設民眾診療服務處（下稱三總）、行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱榮總）檢查時，即已顯示頸部、腹腔及胸腔有異常淋巴結，並有變大病狀，榮總亦建請上訴人進行針孔穿刺或手術切片檢查。上訴人至臺大醫院進行健康檢查時，自訴長期咳嗽，檢查時亦發現其頸部、鎖骨、縱膈腔與腹腔內有多處淋巴結腫大病變，正子攝影顯現陽性反應，恐為惡性疾病，遂住院接受檢查，先採支氣管鏡超音波淋巴結切片檢查，所獲檢體不足，無法排除惡性腫瘤疾病，在與上訴人詳細討論並說明切片手術取得完整檢體之必要性、風險及併發症等，經其同意，並簽署麻醉說明暨同意書、手術同意書後，由林OO執行系爭手術。系爭手術不會損傷喉返神經，非屬手術後遺症或併發症，被上訴人無說明告知義務。且林OO執行系爭手術符合醫療水準及常規，並無過失，臺大醫院亦已盡善良管理人注意之責，均不負損害賠償責任。況上訴人術後於100年至108年4月間執行律師業務承辦案件逾200件，並以其法律專業擔任數家公司監察人職務，工作能力並無減損之情形等語，資為抗辯。而答辯聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任；受僱人因執行職務，不法侵害他人之權利者，由僱用人與行為人連帶負損害賠償責任。民法第184條第1項前段、第188條第1項前段分別定有明文。又依醫療法第82條第1項、第2項之規定，醫療業務之施行，應善盡醫療上必要之注意；醫事人員因執行醫療業務致生損害於病人，以故意或違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負損害賠償責任。是於醫療過失責任原則下，醫療機構及醫師之醫療行為須具有過失（即違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量者），且該過失行為與損害間具有因果關係，始成立損害賠償責任。又涉及醫療糾紛之民事事件，考量醫療行為具有相當專業性，醫病雙方在專業知識及證據掌握上並不對等，衡量如由病人舉證有顯失公平之情形，固得適用民事訴訟法第277條但書規定減輕其舉證責任，或就該過失醫療行為與病人所受損害間之因果關係，為舉證責任之轉換，責由醫師舉證證明其醫療過失與病人所受損害間無因果關係，以資衡平。惟主張有醫療過失或醫療契約債務不履行之病人，仍應就其主張醫療行為有疏失或瑕疵存在乙節負舉證之責，並應證明至少使法院之心證度達到降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始可認其已盡舉證之責，非謂其初始即不負舉證責任或當然倒置於醫療機構或醫師，方符前揭訴訟法規之精神及醫療事件之特質，其理自明。
查上訴人主張：伊於99年7月至臺大醫院進行健康檢查，因有淋巴結腫大，於同年月30日安排該院醫師林OO為伊進行系爭手術，惟林OO於手術前，未善盡說明該項手術必要性及其可能造成喉返神經受損、引發喉麻痺等事項之告知義務，且於手術過程中不慎切斷或損傷伊之左側喉返神經，造成伊術後出現咳嗽、易嗆到及說話無聲沙啞等狀況，迄仍有左側聲帶麻痺及聲音沙啞等病症，未盡醫療上之必要注意義務而有過失，林OO與其僱用人臺大醫院應依侵權行為及債務不履行之法律關係，對伊連帶負損害賠償責任等情，為被上訴人所否認，並以前揭情詞置辯。經查：
㈠上訴人前於94年6月6日在三總接受正子攝影檢查顯示有胸腔及腹腔多淋巴結病變（縱膈腔及胰臟附近有淋巴結顯影），故於同年7月至12月間多次至臺大醫院內科就診，同年7月25日、12月24日在該院接受腹部超音波、腹部電腦斷層掃描等項檢查，結果無明顯異常；復於同年6月間及97年6月間至榮總家醫科就診，於94年6月22日在該院接受胸部X光、腹部超音波等項檢查，前者檢查結果發現雙側肺氣腫、雙側肺尖肋膜增厚、左肺底黏連、主動脈弓鈣化、胸椎及上腰椎退化性關節疾病及雙側下肋骨軟骨骨化、後者檢查結果發現胰臟附近有兩小淋巴結及頸部兩側淋巴結，同年7月8日復接受腹部磁振造影掃描檢查，結果顯示肝十二指腸韌帶有腫大之淋巴結，及於97年7月4日接受胸部電腦斷層掃描檢查，結果顯示左下肺結節、雙側下肺部浸潤及縱膈腔淋巴結。其後，上訴人於99年7月3日至臺大醫院進行例行性健康檢查，當月22日所為電腦斷層掃描檢查結果，發現雙側肺部底部之纖維化改變與肋膜下毛玻璃狀陰影、縱膈腔與兩側肺門有淋巴結病變（淋巴結增大）。對比上訴人於99年7月22日在臺大醫院之電腦斷層掃描與其於94年間在臺大醫院之腹部電腦斷層掃描、97年間於榮總之胸部電腦斷層掃描等檢查結果，可見有增大之肋膜下毛玻璃狀陰影及縱膈腔淋巴結增大之事，為判斷上訴人縱膈腔淋巴結增大之病因，及診斷其有無縱膈腔淋巴結病變、左下肺病變或其他惡性疾病所需，故臺大醫院先於99年7月27日以支氣管鏡超音波導引方式為上訴人施行組織切片，惟因該次所得切片標本過小，且缺乏淋巴結結構，無法評估血液學疾病，另若實行縱膈腔鏡切片，則無法評估新增之肋膜下毛玻璃狀陰影，故於同年月30日由該院胸腔外科醫師即林OO為上訴人施作縱膈腔淋巴結切片手術（即系爭手術）等情，有上訴人之三總正子健檢報告、臺大及榮總二家醫院之病歷資料（含光碟），及衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）編號第0000000號鑑定書（下稱醫審會鑑定書）依該病歷資料所為之案情概要在卷可按（見原審卷㈠第238頁、第239頁正反面、第240頁反面至第241頁、本院更審卷㈠第468至472頁及外放證物箱內病歷冊），並經證人即上訴人於99年7月21日臺大醫院住院時原主治內科醫師侯信安到庭結證：因上訴人出現縱膈腔與血管旁不正常的淋巴結增大，且正子攝影的代謝訊號增加，代表組織有異常變化，擔心有惡性腫瘤，所以必須取得組織樣本以釐清原因，依專業判斷須進行切片手術始能診斷，所以照會林OO為其安排做切片等語明確（見本院前審即104年度醫上字第1號卷〈下稱本院前審卷〉㈡第5頁反面至第6頁）。審諸醫師診斷病人縱膈腔淋巴結增大之病因是否為「縱膈腔淋巴結病變」、「左下肺病變」或其他惡性疾病，可採取之方式有縱膈腔鏡切片、支氣管鏡超音波導引切片或胸腔鏡縱膈腔淋巴結切片手術一節，有前揭醫審會鑑定書之說明在卷可按（見原審卷㈠第240頁反面），則被上訴人為判斷上訴人之縱膈腔淋巴結增大病因及診斷其有無「縱膈腔淋巴結病變」、「左下肺病變」或其他惡性疾病等而進行系爭手術，該項手術確有必要性，洵堪認定。
㈡再者，上訴人於99年7月30日接受系爭手術過程，依當日手術紀錄及手術室護理紀錄之記載，其手術起訖時間為當日上午9時55分至10時50分，僅歷時55分；林OO於手術中發現上訴人有些許沾黏及主動脈肺動脈窗（即位於中縱膈腔內之主動脈與肺動脈間區域，臨床上簡稱為A-P window，屬軟組織及動態空間）淋巴結增大，經用內視鏡電燒器將黏連分離後，以內視鏡血管夾、內視鏡剪刀及內視鏡電燒器切下主動脈肺動脈窗淋巴結，並以內視鏡胃腸自動縫合器切除部分左下肺葉等，其出血量為少量，且未有提及左側喉返神經之紀錄。而左側喉返神經為左迷走神經之分支，分支後，在主動脈與肺動脈之間（A-P window），即動脈導管附近繞過主動脈，續向上向內走在胸腔氣管左側，再沿著胸腔氣管向上抵頸部咽部的聲帶處，於A-P window作業固應注意避免傷及左側喉返神經，雖電腦斷層影像無法顯示A-P window區域之膈神經、迷走神經及左側喉返神經，但執刀醫師可根據解剖常識，估計各個神經走向。林OO於手術過程中切除淋巴結時除使用神經識別帶保護膈神經外，並於切除淋巴結前，在分離目標淋巴結與周邊淋巴結或軟組織過程中加（夾）上血管夾預先夾住目標淋巴結周邊的一些軟組織，而血管夾之運用為當時99年間內視鏡手術之常規，因軟組織內可能含有微小血管、微小淋巴管或僅是一些纖維和脂肪，夾住後可以讓外科醫師用剪刀或電刀將目標淋巴結與周邊組織分離，以避免不必要之術中流血或術後的淋巴液曳漏，使整個手術順暢，且上開手術目的是為確定病理診斷，依臨床常規僅需以最小傷害之方式摘取病患表淺且足夠之檢體即可，故系爭手術切片係摘取位於左肺動脈外側之淋巴結（A-P window與左肺門交接處），屬A-P window表淺處，並與左側喉返神經仍有距離；術後之病理報告結果顯示為非該乾酪性肉芽腫等情，亦有當日手術紀錄（含譯文）、手術室護理紀錄、手術照片、電腦斷層檢查影像、解剖圖、淋巴結位置圖、系爭手術摘取部位圖、電腦斷層檢查影像與前揭摘取部位重疊說明圖、病理組織檢查報告單、系爭手術前後電腦斷層影像比較圖，及國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）病情鑑定報告書（下稱成大鑑定報告）所為通案說明在卷可稽（見原審調解卷第11至13頁、原審卷㈠第63、64、110至112、138、139、288頁、本院前審卷㈠第117頁反面、第121頁、本院更審卷㈡第87、89、456至474頁、卷㈤第21至22、24、159至167、194至198、391頁、外放證物箱編號㈤臺大醫院病歷冊第101頁）。則林OO為上訴人施行手術時已注意避免傷及神經，僅切片摘取A-P window表淺處之目標淋巴結，其位置與左側喉返神經仍有距離，亦無摘取位於縱膈腔深處（即氣管和左側主支氣管前）之淋巴結或進行整區淋巴結廓清，且其所為前揭醫療行為及處置，經原審及本院檢附相關病歷及兩造提供醫學文獻資料分別送請醫審會、成大醫院鑑定，前者鑑定結果為：上訴人確有施作「縱膈腔淋巴結切片手術」之必要，依手術紀錄，並未發現林OO之醫療（手術）過程有疏失之處，其醫療行為及處置符合醫療常規，且醫療過程無疏失；後者鑑定結果為：根據系爭手術前後（臺大醫院99年7月22日、榮總100年5月30日）電腦斷層影像，系爭手術目標淋巴結在術後胸腔電腦斷層掃描已消失，另製表比對術前、術後相關影像，確認前揭手術切片摘取之淋巴結屬於A-P window表淺處，與左側喉返神經仍有距離，術後左側喉返神經繞過主動脈弓處和術前斷層掃描一樣（術前沒有淋巴結，術後也沒有血管夾），且位於縱膈腔深處之淋巴結（即上訴人主張之4L淋巴結）術後仍存在、未摘取，亦無整區淋巴結廓清，醫師根據解剖常識可估計出各個神經走向，林OO作淋巴結切除時使用神經識別帶保護膈神經，代表其很謹慎小心等情（見原審卷㈠第240頁反面至241頁反面、本院更審卷㈤第25、31、33至37頁），足證林OO對上訴人所為之醫療行為及處置，合於醫療常規而無過失。
㈢上訴人雖主張：林OO於系爭手術過程中不慎切斷或損傷伊左側喉返神經，造成伊於術後旋出現咳嗽、易嗆到及說話無聲沙啞等狀況，經臺大醫院多次診治未見改善，伊另行延醫診治，始發現左側聲帶麻痺，雖因右側聲帶之代償稍見緩和，然左側聲帶無法震動未見復原，聲音沙啞亦無改善云云。惟查：
⒈聲帶麻痺有多種原因，可能由喉部腫瘤或其他條件，如腦血管疾病、中樞神經系統病變、影響迷走神經之腫瘤或手術、甲狀腺癌侵犯喉返神經及縱膈腔疾病或醫源性迷走神經或喉返神經損傷所造成。又類肉瘤病為一種可侵犯全身各系統之非乾酪性肉芽腫病變，其發生原因不明，可侵犯全身器官，週邊淋巴結、肝、脾、腎、眼、中樞神經系統、心臟、骨骼系統等皆有可能受到侵犯，惟大多以雙側肺門淋巴腺腫大及肺浸潤性病變表現，初期肺部X光檢查影像可見肺門及縱膈之淋巴結腫大。類肉瘤之臨床表現，為淋巴結腫大，故可能造成病人之持續縱膈腔淋巴結腫大，且其可直接影響喉嚨，引起聲音嘶啞，另外非乾酪性肉芽腫壓迫疑核（nucleus ambiguus）、迷走神經或喉返神經分支，亦有可能引起聲音嘶啞（類肉瘤影響神經系統之病例約5%至10%），故類肉瘤若導致喉返神經受壓迫，即有可能出現「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀。再者，喉返神經受損（包含切斷、拉扯及熱損傷），固為造成聲帶麻痺的原因之一，並會出現「咳嗽」、「聲音沙啞」、「易嗆到」等症狀，就喉返神經遭切斷或損傷之案例而言，大多數病人會有單側聲帶麻痺或有一些語音缺損，從輕微之聲帶疲勞至嚴重聲音嘶啞，發生聲帶單側麻痺最嚴重情況時，聲門為無功能（即無法發音，且吞嚥東西時，東西會被吸入氣道，有此症狀之病人多數嚴重程度居中間），另喉返神經麻痺亦可能會損害其他需要嚴格聲門閉合功能之運動（如咳嗽、排便及負重時胸腔之穩定），且因癱瘓側聲帶功能之恢復，對側聲帶之代償功能或聲帶向中線位置轉移發展等，會影響癱瘓側聲帶功能運動之恢復，故症狀往往隨著時間而改變。另左側喉返神經如有損傷，其症狀因不同程度之損傷及神經再支配之準確性量而有所不同，而目前對於喉返神經嚴重損傷之治療方式尚在發展階段，因此，受損程度輕微，則有自行恢復之可能，惟若屬嚴重損傷，則可能無法復原等情，有醫審會參採文獻報告（Journal of Voice,Vol.17,NO.2,2003,pp.265-268）及教科書（Jatin Shah's Head and Neck Surgery and Oncology,Fourth Edition,第10章、Surgery of the Thyroid and Parathyroid Glands 2003出版，第28章）等資料所為鑑定說明及成大鑑定報告之通案說明在卷可參（見原審卷㈠第241頁正反面、第242頁反面、本院更審卷㈤第41至42頁）。
⒉本件經檢送相關病歷及兩造提供醫學文獻資料分別委請就醫審會、成大醫院鑑定林OO於術中是否不慎切斷或損傷上訴人之左側喉返神經，⑴醫審會鑑定結果為：依手術紀錄，林OO施行系爭手術，並未提及左側喉返神經，惟依據術後之護理紀錄（99年7月30日至同年8月2日），均未記載上訴人有「咳嗽」
、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀，另依臺大醫院病歷紀錄，上訴人於99年8月2日出院，出院藥物固有乙醯胺苯酚（止痛藥）必要時每6小時1次每次1顆、氧化鎂（緩瀉劑）每日4次每次1顆、鎮咳袪痰液每日3次每次15毫升、氨溴素（化痰）每日4次每次1顆及通安（止痛藥）每日4次每次1顆等；99年8月11日病人回診時，林OO開立鎮咳袪痰液15毫升每日3次，其中雖有止咳藥物，惟依病歷紀錄，並無咳嗽之主訴或記載，而係於8月18日回診時，始有主訴「咳嗽」及「聲音沙啞」之症狀。於醫學上尚無證據足以認定林OO施行手術過程中有切斷或損傷其左側喉返神經之可能，且林OO安排及施行系爭手術治療，並無違背醫療常規，其手術過程亦未發現疏失，難認上訴人之喉返神經損傷與本案手術有關。此外，術後之病理報告顯示為非該乾酪性肉芽腫，嗣榮總依據該切片病理報告結果，診斷為類肉瘤，依據類肉瘤可能造成「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀及相關病歷紀錄，本件無法排除上訴人（嗣經診斷）之「左側聲帶麻痺」為類肉瘤所導致等情；⑵成大醫院鑑定結果為：根據系爭手術前、後相關之臺大、長庚、榮總三家醫院病歷紀錄所載內容，及上訴人執業承辦案件情形多落在術後2個月（99年10月）等情狀之時序，推論上訴人（於術後出現）之聲音沙啞是可逆的，此聲音沙啞是暫時性的。又上訴人術後第1次電腦斷層掃描，為術後10個月（100年5月30日）於榮總執行，結果顯示左側喉返神經繞過主動脈弓處和術前（99年7月22日）於臺大醫院之電腦斷層掃描結果一樣（未見淋巴結、血管夾）。上訴人術後於榮總多次進行電腦斷層掃描（100年5月30日、同年10月11日），為距離手術時間（99年7月30日）後之第10個月及第15個月，已無法還原術後當時變化，本件難以回溯造成之原因。惟若為喉返神經遭切斷，其症狀應為明顯，手術當日應就會注意到，且無法仰賴軀體伸展及服用健康食品而復原；若為其他原因（如：術中牽引拉傷、縫到或剪到等銳性損傷、鉗夾損傷、電刀或能量器械之熱損傷，抑或是淋巴腫脹等），則會隨傷害程度而有不同的表現症狀，並視其損傷程度會延遲出現症狀，術後早期患者聲音不一定會出現嘶啞，仍可近似正常（可能與健側聲帶代償且患者早期出聲較少有關），但另一方面，即使術後出現聲音嘶啞，也有可能與氣管插管損傷、局部壓迫水腫等原因有關，故早期對於患者聲音的評估，並不能做為其聲帶功能的判斷標準。至於林OO於系爭手術後為上訴人所開立咳嗽相關藥物，乃為胸腔手術後多數病患均會常規開立之藥物，且插管、全身麻醉和胸腔手術，術後咳嗽是常見的現象。此外，以目前電刀設備的設計和外科醫師被要求遵守之原則，發生電刀相關熱傷害之機率很小，若偶有發生，其傷害亦多屬短暫等情，咸認本件並無證據或難以回溯證明林OO於施行手術過程中有切斷或損傷上訴人左側喉返神經之事，亦有醫審會鑑定書、成大鑑定報告在卷可稽（見原審卷㈠第241頁反面、第242頁反面、第243頁、本院更審卷㈤第22、38至42頁）。另參酌：⑴林OO為上訴人施行手術時已注意避免傷及神經，僅切片摘取A-P window表淺處之目標淋巴結，其位置與左側喉返神經仍有距離，亦無摘取位於縱膈腔深處（即氣管和左側主支氣管前）之淋巴結或進行整區淋巴結廓清之事、系爭手術過程僅少量出血，以目前電刀設備的設計和外科醫師被要求遵守之原則，發生電刀相關熱傷害之機率很小、上訴人原即患有類肉瘤亦有造成「左側聲帶麻痺」、「咳嗽」、「聲音沙啞」及「易嗆到」等症狀之可能；⑵證人王美玲（即臺大醫院護理師）證述：伊於上訴人術後之7月31日、8月2日有接觸上訴人，上訴人有跟伊說話，但並沒有向伊反應會嗆到或聲音、喉嚨的問題，如病人有此反應，伊一定會記載於病歷上等語（見本院前審卷㈡第6至7頁）；⑶證人侯信安證述：依據上訴人99年7月21日入院紀錄，主訴咳嗽超過2年時間。術後當晚（即同年月30日）7時50分許，伊有去看過上訴人，病歷上並沒有記載上訴人有向伊反應喉嚨、聲音有問題之事，而一般病人如有任何的描述，伊都會在病歷上記載。根據門診病歷紀錄，上訴人第1次跟伊提到喉嚨有點疼痛、沙啞，似乎有點吞嚥困難等症狀，是在99年8月27日門診時，但造成這個症狀的原因需要作相關檢查或釐清，所以伊將其轉介到耳鼻喉科。另就上訴人同年7月22日拍攝的電腦斷層影像，依其淋巴結增生的位置，是有可能壓迫到喉返神經，學理上早期如果是輕微壓迫，不見得會有症狀，若是明顯壓迫時，可能會造成聲音沙啞或聲門閉鎖不全，有些人會有吞嚥困難或容易嗆到等語（見本院前審卷㈡第4至6頁）；⑷證人林志峰（即臺大醫院耳鼻喉科醫師）證述：99年8月27日上訴人轉介至伊門診就診時，伊有幫上訴人進行內視鏡檢查，結果顯示其雙側聲帶皆有活動，惟左側活動力稍低，但未完全麻痺，且當時並無發現食物積存在食道出口或唾液難以嚥下之情況，伊診斷為左側聲帶輕癱，並囑咐上訴人1個月後追蹤，但他後來沒有來追蹤。又喉返神經若被外力切斷或受傷，會有嚴重聲音沙啞、進食困難或嗆到、咳嗽等嚴重症狀，且喉返神經若被切到或切斷，必定是完全麻痺，在麻醉清醒後就會出現症狀，不可能數日後才出現，若是麻醉、插管造成損傷，也是麻醉清醒後幾小時出現，不會隔好幾天，若是腫瘤壓迫就比較不一定，有可能時好時壞等語（見本院前審卷㈡第7頁正反面）；⑸證人黃馨頤（即系爭手術當時臺大醫院住院醫師、指導醫師為侯信安）證述：上訴人於99年7月22至30日手術前之住院病歷部分為伊所製作、部分為侯醫師製作，伊製作之段落會由伊蓋章、再經侯醫師確認無誤後蓋章。上訴人入院紀錄記載其有咳嗽2年的情形，此係根據病患陳述所記載之主述，係指入院前已持續咳嗽2年或過去病史上曾有持續咳嗽2年以上等情形，另於99年7月29日之住院病歷寫到其有輕微咳嗽之情形，最後紀錄是記載上訴人準備要去做縱膈腔淋巴結的切片手術，後續伊有無經手已經無印象，其出院前好像伊有再跟上訴人見過一次面，但見面情形印象已模糊，不記得上訴人聲音當時有無異常等語（見本院更審卷㈡第56至58、62頁）
。依前述各情判斷，堪認被上訴人抗辯：林OO執行系爭手術符合醫療水準及常規，並無不慎切斷或損傷上訴人之左側喉返神經等語，應可為採。至於上訴人所提伊於侯信安作證後與其通話之錄音紀錄（見本院前審卷㈡第252至256頁），主張林OO確於系爭手術中傷及伊之喉返神經云云，觀諸上開通話譯文內容可知其二人之通話過程多為上訴人單方為陳述或抒發其個人意見，侯信安大半保持沈默或被動以安慰口吻回應了解等語
，實難據以為有利於上訴人之認定。
⒊證人吳禹利（即長庚醫院醫師）雖證述：上訴人於99年10月16日到伊門診看診，主訴在臺大醫院手術後有聲音沙啞的情形，並表示同年8月20日看過伊醫院李學禹醫師之門診，經診斷為左聲帶麻痺，伊由上訴人聲音沙啞狀況，亦判斷應該是聲帶麻痺所造成等語，惟亦陳稱：造成聲帶麻痺的原因有很多種，上訴人雖來過伊門診6次，但伊無法明確判斷其造成原因。而喉返神經若遭切斷，會立即表現出嚴重的沙啞，但若是喉返神經部分受傷，病程（沙啞情況）則會有漸進性或回復性。因喉返神經非常細，無相關電、生理檢查可做，故只能看聲帶有無麻痺，其檢查方式主要是聽病人的聲音，伊是根據上訴人陳述來瞭解其手術情形、前後聲音沙啞狀況，據此判斷為急性聲帶麻痺，及推論也許與麻醉插管或執行淋巴切片手術過程有關，但伊對上訴人在臺大醫院所作手術詳細開刀位置並不瞭解，沒有進行過這方面手術，也沒有看過上訴人在臺大醫院病歷，且上訴人沒有告訴伊有類肉瘤病史，所以伊沒有作影像學的檢查等語明確（見本院前審卷㈡第9至12頁反面），自不足以採為有利於上訴人之認定。另長庚醫院李學禹、方端仁醫師以書面函覆略稱：未曾診治過類肉瘤病症，亦未曾執行相關切片手術之臨床經驗。無上訴人他院病歷留存。依現今之醫學水準，尚無方法可由醫師肉眼見到病患胸腔部分之淋巴結、類肉瘤數量及喉返神經。臨床上聲帶麻痺之可能原因眾多，單側聲帶麻痺可能由全身麻醉插管引起，也可能由本身縱膈腔腫瘤或淋巴腫大情形導致壓迫引起，亦有文獻報導可能由胸腔鏡手術引起，但根據該院病歷資料，無法判定原因，須依當時臺大醫院之影像
、病歷及手術記錄為主等語（見本院前審卷㈡第88至92頁、第110至114頁），足見上揭書函亦無從執為有利於上訴人之認定
。又證人葉欣欣（即上訴人配偶）證述：上訴人於手術後立即出現咳嗽、聲音沙啞、喝水進食都很容易嗆到等現象，術後當天就有向護理人員反應聲音變沙啞，隔天林OO醫師來巡房時也有向他反應聲音問題，他說可能是個人體質關係，多休息、慢慢會好，後來出院後狀況愈來愈嚴重，之後他自己做喉嚨運動、吃燕窩食療，並請教練做軀體伸展，狀況才比較好；證人洪斌傑（即上訴人之子）證述：術後主刀醫師來巡房時，伊有聽到上訴人問醫師其聲音沙啞、虛弱，可能造成原因為何，醫師說手術後因每人體質不同，可能會有虛弱的狀況，需要多休息及觀察。後來上訴人返家後，伊曾有幾次聽到他半夜咳嗽不止，之後他聽朋友建議請老師來家中教拉筋才慢慢改善，沒有去醫療院所就此進行治療等語；證人李莉雯（即上訴人前事務所行政助理）證述：上訴人術後回到事務所上班時，伊發現其聲音與原來差很多，聲音沙啞，說話感覺很吃力，需要慢慢講，情形持續到100年4、5月間伊離職時都相同，離職後伊每年回台時還會見面，狀況後來有改善等語（見本院更審卷㈡第11至21頁）。惟前揭證人與上訴人分有親屬或同事情誼，本難期渠等為客觀公允證述，而證人葉欣欣、洪斌傑證述上訴人術後立即出現咳嗽、聲音沙啞、容易嗆到等現象，核與客觀病歷或前述醫護人員證述情節並不相符，況上訴人及證人洪斌傑均陳稱上訴人於術後翌日林OO巡房時有當面向其表達謝意之事（見本院更審卷㈡第20、64頁），倘上訴人斯時（即手術後不久）即出現前述情狀，依其智識及多年從事律師工作之執業經驗，衡情應已慮及有醫療疏失之可能，焉有術後無保留向林OO致謝之可能，益徵上訴人之前述舉止與上開證人證述情節不吻合，自難憑渠等於事發多年後所為之陳述，即認前述病歷記載為不實或醫護人員證述為虛妄。從而，上訴人逕以其於術後經診斷有左側聲帶麻痺之事，即認林OO於執行系爭手術過程有切斷或損傷伊左側喉返神經之行為，而有過失云云，尚屬臆測之詞，並無可取。
㈣末查，醫療乃為高度專業及危險之行為，因直接涉及病人之身體健康或生命，病人本人或其家屬通常須賴醫師之說明，方得明瞭醫療行為之必要、風險及效果，故醫師為醫療行為時，固應詳細對病人或其家屬盡相當之說明義務，經病人或其家屬同意後為之，以保障病人身體自主權。惟醫療科學有其極限，醫療行為本質上即具有高度之危險性及複雜性，在臨床醫學上仍存在眾多不確定因素及潛在風險，自應視病患當時病情、症狀、相關必要檢查結果及已明之醫療專業知識與技術等，據以判斷醫師所為告知及說明之內容是否已符其應盡之義務，非謂病患得漫無邊際或毫無限制的要求醫師負一切之危險說明義務，且若與手術風險之評估無關，即無令醫師就手術成功率或可能發生之併發症及危險為鉅細靡遺說明之必要。查林OO為上訴人進行系爭手術，係為判斷上訴人之縱膈腔淋巴結增大病因及診斷其有無「縱膈腔淋巴結病變」、「左下肺病變」或其他惡性疾病，確有其必要性，業如前述，觀諸上訴人之配偶即證人葉欣欣亦證述：伊先生因為健康檢查有問題，所以住院做檢查，本來做胸腔內科的檢查，但因取樣不足，才改作胸腔外科的切片取樣，由於上訴人縱膈腔在手術前本來就有類肉瘤（淋巴結增大），被上訴人就是懷疑非良性，所以才要取樣檢查等語明確（見本院更審卷㈡第15、17頁），並有上訴人不否認經其勾選簽署之手術同意書、麻醉同意書在卷可按（見原審卷㈠第56、57頁），堪認被上訴人主張系爭手術係與上訴人詳細討論並說明切片手術取得完整檢體之必要性、風險及併發症等，經其同意，並簽署手術同意書後，始由林OO執行手術乙節，應屬可採，上訴人事後主張林OO於手術前疏未向伊告知系爭手術之必要性云云，顯無足採。再者，上訴人主張其所受損害係因林OO實施系爭手術，不慎切斷或損傷其喉返神經云云，並無足採，已詳如前述，此外復無證據足認上訴人左側聲帶麻痺之情形，確係因本件被上訴人施行系爭手術所致，則上訴人主張林OO另有未善盡系爭手術醫療上必要之說明義務，而有過失云云，核無可採。
㈤總上，臺大醫院安排其受僱醫師林OO於前揭時、地為上訴人
進行系爭手術，確有其必要性，術前林OO已善盡有關系爭手術之必要說明義務，經上訴人同意後始為之進行該項手術，術中已注意避免傷及神經，僅切片摘取A-P window表淺處之目標淋巴結，其位置與左側喉返神經仍有距離，並無切斷或傷及上訴人喉返神經之事，其醫療行為及處置，合於醫療常規，並可認已盡其醫療上必要之注意，而無過失，均業如前述，難認臺大醫院或其受僱人林OO就上訴人嗣經診斷有左側聲帶麻痺乙事應依侵權行為或債務不履行之法則負損害賠償責任。則上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195條第1項、第227條、第227條之1、第544條及醫療法第82條等規定，請求被上訴人連帶賠償其勞動能力減少及精神慰撫金等項損害700萬元云云，核屬無據，並無理由。
綜上所述，上訴人依民法第184條第1項前段、第188條第1項、第193條、第195條第1項、第227條、第227條之1、第544條、醫療法第82條等規定，請求被上訴人連帶給付上訴人700萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，不應准許。從而，原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，經核與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中 華 民 國 109 年 8 月 11 日
醫事法庭
審判長法 官 周玫芳
法 官 王育珍
法 官 林翠華
正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中 華 民 國 109 年 8 月 11 日